جنسیت

بازه سنی

تحصیلات

1. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز کاملا احساس کرده اید که خوب و سالم هستید ؟

2. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که به داروهای تقویتی نیاز دارید ؟

3. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس ضعف و سستی کرده اید ؟

4. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بیمار هستید ؟

5. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز سر درد داشته اید ؟

6. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که سرتان را محکم با چیزی مثل دستمال بسته اند یا اینکه فشاری به سرتان وارد می شود ؟

7. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بعضی وقتها بدنتان داغ و یا سرد است می شود ؟

8. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده که بر اثر نگرانی دچار بی خوابی شده باشید ؟

9. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز شبها وسط خواب بیدار می‌شوید؟

10. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که دائماً تحت فشار هستید ؟

11. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز عصبانی و بد خلق شده اید ؟

12. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز بدون هیچ دلیل قانع کننده ای هراسان و یا وحشت زده شده اید ؟

13.  آیا از یک ماه گذشته تا به امروز متوجه شده اید که انجام هر کاری از توانائی شما خارج است ؟

14.  آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که در تمامی مدت عصبی هستید و دلشوره دارید ؟

15.  آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانسته اید خودتان را مشغول و سرگرم نگه دارید ؟

16. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز برای انجام کارها بیش از گذشته وقت صرف کرده اید ؟

17. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز بطور کلی احساس کرده اید که کارها را بخوبی انجام می دهید ؟

18. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز از نحوه انجام کارهایتان احساس رضایت می کنید ؟

19. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که نقش مفیدی در انجام کارها به عهده دارید ؟

20. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانائی تصمیم گیری درباره مسائل را داشته اید ؟

21. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز قادر بوده اید از فعالیتهای روزمره زندگی لذت ببرید ؟

22. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز فکر کرده اید که شخص بی ارزشی هستید ؟

23.آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی کاملاً نا امید کننده است ؟

24.آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی ارزش زنده بودن را ندارد ؟

25. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این مسأله فکر کرده اید که ممکن است دست به خود کشی بزنید؟

26. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که چون اعصابتان خراب است نمی توانید کاری انجام دهید ؟

27. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این نتیجه رسیده اید که ای کاش مرده بودید و کلاً از شر زندگی خلاص می شدید ؟

28. آیا از یک ماه گذشته تا به امروز این فکر به ذهنتان رسیده است که بخواهید به زندگیتان خاتمه دهید؟