logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

فرم ویزیت درمانکده آریا


Q11.


با سلام

ضمن آرزوی سلامتی برای شما

برای دریافت نوبت مشاوره و راهنمایی بیشتر،لطفا به سوالات زیر پاسخ دهید

باتشکر

🌿🌺پشتیبانی درمانکده آریا🌺🌿

نام و نام خانوادگی:

نام :
نام خانوادگی :

چند سالتون هست؟

چند وقته درگیر دیابت شده‌اید؟

دیابت نوع ۱ یا ۲؟

کدام یک از نشانه‌های زیر رو دارید؟

دارویی مصرف میکنید؟

(اگر بله نام ببرید)


Q10.

سابقه مصرف دخانیات یا موادمخدر دارید؟

شماره تماس:

Q13.

شماره تماس دوم(در صورت نیاز)

Q9.

شغل شما چیست؟

Q12.

محل زندگی:

استان :
شهرستان :
 

سایر توضیحات:(در صورت نیاز)


© ساخته شده با فرم ساز ePoll

109

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید