logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

/

فرم رسیدگی به شکایات از طریق سایت


نام و نام خانوادگی

ایمیل

کد ملی بیمار

تلفن همراه

تلفن ثابت

آدرس محل سکونت

*

کشور :

*

استان :

*

شهر :

کد پستی :

نشانی :

میزان تحصیلات

آیا در مدت حضورتان در بیمارستان شکایت خود را به مسئولین زیر اعلام کرده اید؟

موضوع شکایت

بخش یا بخش های مورد شکایت:

نام شخص مورد شکایت:

سمت شخص مورد شکایت:

شرح شکایت:


در صورت طولانی بودن، متن را بارگذاری نمایید:

حذف

برای اعلام نتایج چگونه با شما تماس بگیریم؟

تلفن تماس با واحد رسیدگی به شکایات 05135006000 داخلی 523

در ساعات غیراداری می توانید به دفتر پرستاری داخلی 614 تماس بگیرید

© ساخته شده با فرم ساز ePoll

156

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید