logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

/

فرم پیشنهاد کارگاههای آموزشی بیست و هفتمین همایش کشوری آموزش علوم پزشکی


c_1.

همکار گرامی/ استاد ارجمند

با سلام و احترام


ضمن آرزوی موفقیت، لطفا درخواست کارگاه آموزشی پیشنهادی خود را در فرم الکترونیکی حاضر تکمیل نمایید. بعلاوه، جهت استحضار از اجزای این فرم الکترونیکی، فرم کامل آن در قالب فایل word نیز در این بخش ضمیمه شده است.

workshop Registration form.docx

c_2.

نوع کارگاه

c_3.

عنوان کارگاه پیشنهادی


c_4.

اهداف آموزشی کارگاه: (لطفا اهداف به صورت لیست شده، ذکر شود)


c_5.

مراحل کارگاه آموزشی: (لطفاً روش­های آموزش و فرایند اجرا و برگزاری کارگاه توضیح داده شود.)


c_6.

تجهیزات و امکانات مورد نیاز برای برگزاری کارگاه خود را ذکر نمایید.


c_7.

سطح کارگاه

c_8.

مخاطبین بالقوه کارگاه آموزشی: (امکان انتخاب بیش از یک گزینه وجود دارد)

c_9.

لطفا جدول زمانی برنامه کارگاه را درج کنید.


c_10.

لطفا جدول زمانی برنامه کارگاه پیشنهادی خود را در قالب فایل Word  اپلود کنید.

حذف
c_11.

حداقل تعداد شرکت کنندگان

c_12.

حداکثر تعداد شرکت کنندگان

c_13.

آیا قبلا این کارگاه را برگزار کرده اید؟

در صورت پاسخ مثبت، لطفا عنوان کارگاه، دانشگاه برگزار شده، گروه مخاطب و سال اجرا را ذکر کنید.


c_14.

حداکثر 5 منبع (رفرنس) مورد استفاده در کارگاه پیشنهادی را با ذکر مشخصات کامل ذکر کنید.


c_15.

مشخصات مسئول کارگاه

نام :
نام خانوادگی :
c_16.

آخرین مدرک تحصیلی

c_17.

دانشگاه/ موسسه محل کار

c_18.

سابقه کار به عنوان هیات علمی (به سال)

c_19.

آدرس پست الکترونیکی

c_20.

تلفن همراه

c_21.

خلاصه سوابق علمی مرتبط را در باکس زیر ذکر نمایید.


c_22.

اطلاعات مربوط به مدرسان کارگاه (در صورت وجود) در باکس زیر ذکر نمایید.


در صورت وجود شامل نام و نام خانوادگی، آخرین مدرک تحصیلی، دانشگاه محل کار، شماره تماس به تفکیک هر همکار
c_23.

لطفا جدول مشخصات مربوط به اطلاعات مدرسان کارگاه پیشنهادی خود را در قالب فایل Word آپلود نمایید.

حذف
در صورت وجود شامل نام و نام خانوادگی، آخرین مدرک تحصیلی، دانشگاه محل کار، شماره تماس به تفکیک هر همکار
© ساخته شده با فرم ساز ePoll

132

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید
zoomed image