logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

/

سایت نوبت‌دهی کلینیک تخصصی ناباروری رُز 🌹


کلینیک تخصصی ناباروری رُز آرزوی سلامتی را برای شما عزیزان دارد.🌹

تمامی کاراکتر هارا با دقت پر کنید!

 

    نام و نام خانوادگی بیمار را وارد کنید:    

نام :
نام خانوادگی :

 

    سن بیمار را وارد کنید:    

 

    توضیحات کلی منباب مشکلات بیمار ارائه دهید:    


 

    تحت پوشش چه نوع بیمه درمانی هستید؟    

 

    کد ملی بیمار را وارد کنید:    

(اختیاری)

 

تاریخ تولد بیمار را وارد کنید:

(اختیاری)


کدام یک از مشکلات زیر را دارید؟ 

گزینه های مورد نظر را کلیک کنید!

(بانوان)


کدام یک از مشکلات زیر را دارید؟ 

گزینه های مورد نظر را کلیک کنید!

(آقایان)


شماره تماس بیمار را جهت مشاوره با پزشک وارد کنید:


یکی از بازه های زمانی زیر را انتخاب کنید:

© ساخته شده با فرم ساز ePoll

108

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید