logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

/

فرم مشاوره درمانی


سلامتکده دیابت


لطفا مشخصات خود را کامل پر کنید
با تشکر از شما که برای درمان خود وقت گذاشتید .پس از بررسی طی ۲۴ ساعت آینده با شما تماس گرفته خواهد شد.
باتشکر : خانم خسروی

نام و نام خانوادگی

نام :
نام خانوادگی :

تاریخ تولد

شماره موبایل

شهر سکونت

استان :
شهرستان :
 

دچار کدام یک از بیماری های زیر هستید؟

آیا داروی خاصی برای بیماری خود مصرف می کنید؟

در صورتی که داروی خاصی مصرف می کنید نام آن را بنویسید.
© ساخته شده با فرم ساز ePoll

69

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید
zoomed image