logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

پنجمین دوره آموزشی تزریقات، سرم تراپی و احیای پایه


نام و نام خانوادگی 

نام :
نام خانوادگی :

کد ملی

لطفا کد ملی خود را وارد کنید

شماره دانشجویی

لطفا شماره دانشجویی خود را وارد کنید.

دانشگاه محل تحصیل؟


دانشکده محل تحصیل


دانشجوی کدام مقطع تحصیلی هستید؟

رشته تحصیلی

ترم چندم هستید؟

به عنوان مثال: 5

وضعیت سکونت؟

در صورتی که ساکن خوابگاه هستید لطفا نام آن را بنویسید.


در صورتی که خوابگاهی نیستید از این قسمت عبور کنید.

تلفن همراه



ضمن آرزوی اوقاتی خوش برای شما، لطفا برای پرداخت هزینه و تکمیل ثبت نام به آیدی تلگرامی @Lums_CSA_PR پیام دهید.

© ساخته شده با فرم ساز ePoll

71

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید
zoomed image