logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

نوبت دهی نبض سلامتی


Q7.

این فرم جهت درمان مشکل شما ایجاد شده اگر قصدتون برای درمان جدی هست فرم رو تکمیل کنید.

c_2.

نام

نام :
نام خانوادگی :
c_3.

تلفن همراه

Q9.

سن خود را وارد کنید:

c_5.

درگیر کدام یک از موارد زیر هستید؟

Q8.

ساکن کدام استان یا شهر هستید؟

Q5.

سابقه مصرف مواد مخدر دارید؟

Q6.

آیا تا به حال اقدام به درمان کردید؟

c_9.

یک توضیح مختصر راجب شرایط خود بدهید:


© ساخته شده با فرم ساز ePoll

107

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید
zoomed image