logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

سلامت پزشکی


سَلام و عرض ادب خدمت شما عزیزان کانال درمانی داروالشفاء



از اینکه مارا برای درمان مشکل و مسئله ی خود انتخاب کرده‌اید صمیمانه متشکریم ...  ✅️🌿

نام و نام خانوادگی:

نام :
نام خانوادگی :
۱.

درگیر چه مشکلی هستید ؟

2.

تلفن همراه:

لطفا در نوشتن شماره تماس دقت کنید.
3.

آیا شما سابقه استفاده از مواد مخدر دارید؟

4.

شغل شما چیست؟

چند سالتونه؟

ساکن کدوم شهر هستید ؟

وضعیت تاهل 

Q10.

چه زمانی برای مشاوره شما مساعد است؟

© ساخته شده با فرم ساز ePoll

106

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید