logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

/

فرم ویزیت سلامت خاتم🌹💚


سلامت خاتم(تیم رویال)

ضمن آرزوی اوقاتی خوش برای شما، لطفا با مشارکت در نظرسنجی زیر، ما را در ارائه هرچه بهتر خدمات یاری فرمایید.

نام

نام :
نام خانوادگی :

سن


دچار چه مسئله ای شده اید؟

زمان انزالتون حدودا چند دقیقه است؟

اگر مشکل دیابت دارید قند ناشتا خود را بر اساس آخرین ارزیابی انتخاب کنید.

اگر بیماری زمینه ای دیگری دارید لطفا انتخاب کنید.

اولویت واهمیت درمان برای شما چقدر است؟

در کانال ایتای ما چند مدت است که عضو هستید؟

لطفاً شماره تماستونو وارد کنید.

استان / شهر

استان :
شهرستان :
 
© ساخته شده با فرم ساز ePoll

123

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید
zoomed image