logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

/

فرم دریافت اطلاعات خریداران لاستیک دولتی


c_1.


ضمن آرزوی اوقاتی خوش برای شما، لطفا اطلاعات درخواستی را با دقت در فرم زیر وارد نمایید .

c_2.

نام

نام :
نام خانوادگی :
c_3.

کد ملی

c_4.

تلفن همراه

تلفن همراه میبایست به نام مالک خودرو باشد
c_5.

تعداد لاستیک خریداری شده 

c_6.

شماره برگ سبز (سند خودرو) 

شماره برگ سبز که در قسمت بالای سمت چپ برگ سبز خودرو درج شده است را در کادر با دقت وارد نمایید.
c_7.

5 رقم آخر شماره شاسی خودرو 

5 رقم شماره آخر شماره شاسی خودرو را از روی کارت ماشین یا برگ سبز وارد کنید .
c_8.

تصویر کارت ملی مالک خودرو 

حذف
تصویر کارت ملی خود را بارگذاری کنید عکس ارسالی خوانا و با کیفیت مناسب باشد
c_9.

تصویر برگ سبز خودرو 

حذف
عکس ارسالی خوانا و با کیفیت مناسب باشد
c_10.

سرویس سنتر (آپاراتی ) که انتخاب کردید را مشخص نمایید.

c_11.

تاریخ خرید

لطفا تاریخ خرید لاستیک را وارد نمایید
c_12.

سایز لاستیک

سایز لاستیک خریداری شده را بدون فاصله وارد نمایید به عنوان مثال 1656513
c_13.

شماره یا کد حواله لاستیک 

درصورتی که این کد را از سامانه کالا دریافت کردید اینجا وارد کنید در غیر اینصورت این سوال را پاسخ نگویید .
© ساخته شده با فرم ساز ePoll

111

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید