فرم پذیرش و پیگیری مراقبت تسکینی کلینیک"دکتر سید محسن رضوی"

نام و نام خانوادگی بیمار:

تشخیص

کنسر ندارد
برست
گوارش(روده)
گوارش(معده)
پوست
سارکوم
تیرویید
رحم و تخمدان
مغز
پروستات
گوارش پانکراس
ریه
سایر

تابعیت:

کد ملی:

تاریخ تولد:

محل تولد: استان / شهر

استان :

شهرستان :

نام پدر:

جنسیت:

تعیین نشده
زن
دوجنسی/ نا مشخص
مرد

وضعیت تاهل:

طلاق گرفته
مجرد
متاهل
همسر فوت شده

تحصیلات:

وضعیت اشتغال:

کد پستی منزل:

تلفن همراه:

تلفن ثابت:

تلفن اورژانسی( به همراه پیش شماره شهرستان):

آدرس

*

کشور :

*

استان :

*

شهر :

کد پستی :

نشانی :

16. سوالات ارزيابي نشانه هاي ادمونتون

*لطفا در ده سوال (الف تا ي)ذیر بر اساس احساس خود بیمار در مورد وجود و شدت شكايات احتمالي نامبرده شده در زمان تکمیل پرسشنامه
از قبيل؛
*درد*
*خستگي پذيري*
*خواب آلودگي*
*تهوع*
*بی اشتهایی*
*تنگي نفس*
*افسردگي*
*اضطراب*
*احساس كلي سلامتي*
و یا ساير شکایات احتمالی (مثلا يبوست)،
صرفا بر اساس احساس خود بیمار از خفیف بودن یا شدت شکایت
از عدد صفر(وضعيت بدون مشكل)
تا عدد ده (شدیدترین یا بيشترين وضعيت شکایت ذكر شده) و در صورت شدتهای خفیف تا متوسط تا زیاد یکی از اعداد 2 تا 9 را علامت بزنيد:*

الف) بررسي وضعيت درد(pain) در بيمار:

لطفا از بیمار سوال بفرماييد

به ميزان "احساس درد" خود در حال حاضر (زمان تکمیل پرسشنامه) چه عددي را اختصاص ميدهد؟

توضيح:(عدد صفر بي دردي، عدد ده بيشترين و شديدترين درد ممكن)

صرفا بر اساس احساس خود بیمار از خفیف بودن یا شدت شکایت از عدد صفر(وضعيت بدون مشكل) تا عدد ده (شدیدترین یا بيشترين وضعيت شکایت ذكر شده) و در صورت شدتهای خفیف تا متوسط تا زیاد یکی از اعداد 2 تا 9 را علامت بزنيد:*

دستور دارویی اولیه جهت کاهش یا کنترل درد(پس از هماهنگی با پزشک) :

قرص استامينوفن ٥٠٠میلی گرم هر ٦ساعت دو عدد

دستور دارویی اولیه جهت کاهش یا کنترل درد(پس از هماهنگی با پزشک) :

قرص استامينوفن: 500میلی گرم هر 6ساعت یک عدد

دستور دارویی اولیه جهت کاهش یا کنترل درد(پس از هماهنگی با پزشک) :

قرص استامينوفن: 500میلی گرم هر 8ساعت یک عدد

دستور دارویی اولیه جهت کاهش یا کنترل درد(پس از هماهنگی با پزشک) :

قرص استامينوفن: 500میلی گرم هر 4ساعت یک عدد

دستور دارویی اولیه جهت کاهش یا کنترل درد(پس از هماهنگی با پزشک) :

قرص استامينوفن: 500میلی گرم هر 6ساعت دو عدد