سامانه جامع جمع آوری اطلاعات، نظرسنجی و تحلیل داده ePoll

*

نام نمایندگی

*

شماره موبایل نماینده

*

نام فروشگاه

شماره تلفن ثابت پذیرنده

*

آدرس پذیرنده

*

کشور :

*

استان :

*

شهر :

کد پستی :

نشانی :

خواهشمند است آدرس دقیق همراه با پلاک و کد پستی صحیح محل فعالیت را وارد فرمایید

نوع پذیرنده

شماره جواز کسب

*

نام و نام خانوادگی پذیرنده:

نام :

نام خانوادگی :

*

کد ملی پذیرنده

کد مالیاتی

*

شماره همراه پذیرنده

تعداد تراکنش در ماه

خواهشمند است برآورد خود را از تراکنش پذیرنده در ماه وارد فرمایید

اطلاعات حساب بانکی

چنانچه حساب متصل به کارتخوان متعلق به مالک فروشگاه نیست لطفا در قسمت توضیحات نام و نام خانوادگی شخص مورد نظر را اعلام فرمایید

تجهیزات مورد نیاز پذیرنده

در صورتی که تعداد بیش از 1 دستگاه مورد نیاز است در توضیحات قید گردد .

*

اعتباری

	بله	خیر
پذیرنده دارای جواز کسب می باشد؟
پذیرنده مالک محل فعالیت است؟
حساب متصل به کارتخوان درخواستی بنام مالک محل کسب می باشد؟

توضیحات:

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخگویی مقدور نیست