logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

/

تکریم ارباب رجوع


شهروند گرامی

 خواهشمند است با اعلام میزان رضایت خود از هر یک از محورهای ارائه شده در این پرسشنامه، ما را در ارتقا سطح رعایت حقوق شهروندی یاری فرمایید.

با تشکر.

U1.

نام مرکز 

سن

جنسیت

شغل

تحصیلات 

برای دریافت خدمت به کدام واحد مراجعه نموده اید؟

نام و نام خانوادگی کارمند مربوطه

علت مراجعه و نظردهی شما،درخصوص ارائه مراقبتهای بارداری ،آموزشهای لازم درخصوص بارداری  و زایمان می باشد؟

درصورت جواب بله، پاسخ سولات زیر باعنایت به قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت براساس رضایت مادران در ارائه مراقبت با کیفیت بارداری و زایمان طبیعی می باشد.

تعداد دفعات مراجعه برای این خدمت:

نام فرد یا افرادی که مناسب ترین برخورد و همکاری را با شما در این موضوع داشته اند، مرقوم بفرمایید.


چنانچه کاری که جهت آن مراجعه نموده اید انجام نشده است و یا در روند کار خود با تاخیر مواجه شده اید، ازنظر شما علت چه بوده است؟


نظر کلی شما در مورد کیفیت خدمات ارائه شده چیست.


© ساخته شده با فرم ساز ePoll

172

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید