logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

سلامت پزشکی


Q10.

این فرم ویزیت جهت دسترسی سریعتر ما با مراجعین عزیز هست .

___________________________________

اولویت ما با افرادیست که الزام به  درمان دارند💯

نام و نام خانوادگی:

نام :
نام خانوادگی :
Q14.

سن ؟

Q11.

کدام یک از بیماری های زیر را دارید 

تلفن همراه:

Q15.

کدام یک از علائم زیر را دارید ؟

Q16.

اگر دیابتی هستید 

آیا از انسولین استفاده می‌کنید؟ 

Q12.

چه دارویی مصرف میکنید؟


Q13.

نوبت شما ثبت گردید 

در اسرع وقت کارشناس با شما تماس می‌گیرد 🩺

© ساخته شده با فرم ساز ePoll

100

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید
zoomed image