logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

/

فرم ویزیت🌱کلینیک رویان🌱


Q10.


فرم ویزیت و شروع درمان در کلینیک تخصصی رویان 

(تحت نظارت تیم استاد حکیم خیر اندیش)

c_2.

نام

نام :
نام خانوادگی :
Q8.

درگیر چه مسئله ای هستید؟

c_4.

استان / شهر

استان :
شهرستان :
 
c_5.

سن 

c_6.

شغل 

Q6.

وضعیت تاهل

Q7.

تلفن همراه ایتا دار 

Q11.

از چه زمانی این مشکل را دارید؟

Q12.

دارو های درحال مصرف ؟


Q13.

مصرف دخانیات یا مواد دارید؟

Q14.

سطح استرس در طول روز 

Q14_DUP_0001.

میزان فعالیت روزانه

Q15.

هدف از درمان و پر کردن فرم رو شرح دهید .

♦️ لطفاً با دقت جواب دهید♦️


Q16.


اطلاعات شما با موفقیت ثبت گردید ✅ 

تا ۲۴ ساعت آینده مشاورین کلینیک درمانی رویان با شما دوست عزیز و گرامی تماس میگیرند .

لطفاً پاسخگو باشید با تشکر 🌹 

© ساخته شده با فرم ساز ePoll

115

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید
zoomed image