logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

ثبت نام خادم غدیر


ثبت نام خادم غدیر
(آذین بندی سطح شهر اصفهان)

۱.

نام و نام خانوادگی

نام :
نام خانوادگی :
3.

سن

4.

وضعیت تاهل

۵.

آدرس محل سکونت


۶.

منطقه شهرداری محل سکونت

7.

آدرس ایمیل خود را بفرمایید.

۸.

تلفن ثابت

9.

شماره موبایل خود را واردنمایید.

10.

محل پیشنهادی خدمت گذاری

11.

از چه تاریخی تا چه تاریخی آماده خدمت گذاری هستید؟

ساعت ۲۲-۲۳

ساعت ۲۳-۲۴

ساعت ۲۴-۱

ساعت ۱-۲

ساعت ۲-۳

ساعت ۳-۴

ساعت ۴-۵

ساعت ۵-۶

ساعت ۶-۷

۱۴۰۳/۰۳/۲۷

اجباری

۱۴۰۳/۰۳/۲۸

اجباری

۱۴۰۳/۰۳/۲۹

اجباری

۱۴۰۳/۰۳/۳۰

اجباری

۱۴۰۳/۰۳/۳۱

اجباری
12.

پیشنهادات


13.

آیا می توانید خدمت دیگری را هم در راه ابلاغ غدیر خم انجام دهید؟شرح دهید


بعد از تکمیل فرم با شما تماس گرفته می شود


(این برنامه بصورت داوطلبانه و عام المنفعه می باشد.)

© ساخته شده با فرم ساز ePoll

247

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید