نام

نام خانوادگی

کدملی

شماره همراه

سن(سال)

تحصیلات

در حال حاضر همسر دیگری(دائم،موقت)دارید؟

آیا فرزندی از ازدواج قبلی دارید؟

آیا تجربه جدایی یا طلاق بین والدین شما وجود دارد؟

آیا بین شخص شما و با پدر، مادر، برادر یا خواهرتان قهر یا تعارض شدید وجود دارد؟

آیا ویژگی خاصی در خود یا همسرتان می شناسید(نظیر پرخاشگری، سوء ظن،.....) که بتواند مشکلات جدی در زندگی مشترک شما ایجاد کند؟

آیا بیماری های جسمی مهم(مثل دیابت، معلولیت متوسط به بالا، صرع،....) دارید؟

آیا سابقه مشکلات یا بیماری های روان پزشکی با یا بدون سابقه بستری داشته اید(مثلا اسکیزوفرنی، افسردگی شدید، دو قطبی، اضطراب، حالت های وسواسی، سؤظن .....) ؟

آیا تا به حال مصرف داروی آرام بخش یا خواب آور یا مخدر بدون تجویز پزشک یا سؤ مصرف مواد یا الکل برای مدت بیش از یک ماه داشته اید؟

آيا موضوعی خاص یا شرایط زندگی درکودکی یا نوجوانی وجود داشته است(مثلا بد رفتاری والدین یا مورد سؤ‌ استفاده قرار گرفتن یا بیماری یا از دست دادن یکی از والدین)که وقتی به آن فکر می افتید احساس بسیار بدی پیدا کنید؟

آیا برای شروع زندگی مشترک خودتان نگرانی یا اضطراب دارید؟

آیا برای شروع زندگی مشترک همسرتان نگرانی یا اضطراب دارد؟

چقدر خود را آماده ورود و پذیرش مسئولیت زندگی مشترک می دانید؟

چقدر همسر را آماده ورود و پذیرش مسئولیت زندگی مشترک می دانید؟

آیا خانواده شما و یا همسرتان با ازدواج شما مخالفت جدی دارند؟

آیا تا کنون به اختلاف یا تعارضات شدیدی با همسرتان برخورده اید که نگران آن باشید؟

آیا سابقه مشکلات و بیماری ها ، نگرانی، ترس، شرم یا مواردی نظیر آن را در مورد مسائل جنسی دارید؟