logo

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال سهمیه) مقدور نیست

با توجه به اطلاعات وارد شده امکان ادامه پاسخ‌گویی (ابطال شرط) مقدور نیست

زمان سوال

زمان باقی‌مانده

فرم ثبت نام طرح"مراقبت و بهبود روابط زوجین(تحکیم خانواده ،پیشگیری از طلاق ) در 8 سال اول زندگی مشترك


با سلام و احترام خدمت همراهان گرامی
 لطفا ما را در تکمیل فرم *ثبت نام* کارگاه تحکیم بنیان خانواده (کنترل و پیشگیری از طلاق ) همراهی کنید.
 تمام اطلاعات شما با رعایت قوانین رازداری در حرفه روانشناسی و مددکاری حفظ می گردد .
شماره تماس پشتبانی و پاسخ به سوالات : ۰۹۳۶۰۲۳۱۳۲۴
با تشکر مسئول مرکز خدمات بهزیستی مثبت زندگی کد۸۸۷۱

نام معرف

مشخصات زوج (آقا) نام و نام خانوادگی

نام و نام خانوادگی

نام پدر

تاریخ تولد

شماره ملی

شماره همراه

مدرک تحصیلی

وضعیت اشتغال

مسکن

وضعيت ازدواج

تاريخ شروع زندگي مشترك

آدرس و شماره تماس محل سكونت


مشخصات زوجه (خانم) نام و نام خانوادگی

نام و نام خانوادگی

نام پدر

تاریخ تولد

شماره ملی

شماره همراه

مدرک تحصیلی

وضعیت اشتغال

مسکن

وضعيت ازدواج

تاريخ شروع زندگي مشترك

آدرس و شماره تماس محل سكونت


مشخصات فرزندان و يا افرادی که با خانواده زندگی می کنند.

نام و نام خانوادگی

نسبت با خانواده

تاریخ تولد

وضعیت و مقطع تحصیلی

معلولیت جسمی یا روانی دارد ؟

وضعيت تاهل

نیازمند به مراقبت دارد ؟

ملاحظات

© ساخته شده با فرم ساز ePoll

179

ارسال

آیا به صحت اطلاعات برای ارسال اطمینان دارید؟

ارسال

پاسخنامه شما با موفقیت ارسال شد اما ارسال فایلهای صوتی با مشکل مواجه شده است. از ارتباط پایدار شبکه اینترت اطمینان حاصل کرده و سپس دکمه سعی مجدد را بزنید. اگر با پیام مشکل کمبود فضا مواجه شدید با طراح پرسشنامه تماس بگیرید. اگر از ارسال اطلاعات صوتی منصرف شدید دکمه انصراف را بزنید.

ضبط صدا

آیا اجازه می دهید صدای شما ضبط شود؟

دسترسی به موقعیت مکانی

در انتظار دسترسی به موقعیت مکانی . . .

خروج از پرسشنامه

اطلاعات وارد شده در پرسشنامه ذخیره نخواهد شد.

آیا به خروج از این پرسشنامه اطمینان دارید؟

برای انتخاب موقعیت مورد نظر روی نقشه کلیک کنید

لطفا کد مورد نظر را اسکن نمایید

انتخاب دوربین:

لطفا امضای خود را در کادر زیر ترسیم کنید